前列腺癌患者需要做基因检测吗?需检测哪些基因? 前列腺癌是男性泌尿系统常见的恶性肿瘤,发病率随年龄而增长。目前肿瘤的治疗已进入精准医疗时代,那么前列腺癌也能实现个性化治疗吗?这就涉及到前列腺癌是否需要进行基因检测以及检测哪些基因的问题,下面带您对前列腺癌精准诊疗相关的基因检测进行一个初步的了解。1,哪些人属于易患前列腺癌的高风险人群?(1)有兄弟、父亲或其他家族成员在60岁前患前列腺癌或因前列腺癌死亡;(2)家庭有相关的癌症或遗传性癌症综合症,例如乳腺癌、卵巢癌、黑色素瘤或胰腺癌等,确诊年龄≤50岁;(3)患者个人有男性乳腺癌或胰腺癌病史;(4)已知家族携带相关胚系致病基因突变;2,为什么前列腺癌高风险人群需要做基因检测? 前列腺癌高风险人群有很大概率为遗传性前列腺癌,有研究表明遗传性前列腺癌约占所有前列腺癌的15%~20%,HOXB13基因以及DNA损伤修复基因如BRCA1/2等的胚系突变与遗传性前列腺癌的发生相关。同时如果患者检测出胚系DNA修复基因突变可能高度提示其对于奥拉帕利、铂类化疗或免疫治疗有效。总而言之,对于前列腺癌高风险人群做基因检测有助于判断其遗传风险,同时可能指导个性化治疗方案的制定。3,是不是低风险前列腺癌患者就不需要进行基因检测? 针对这个问题,我们的答案是否定的。某些低风险前列腺癌也需进行基因检测,如前列腺癌中具有独特病理学特征亚型的导管内癌(IDC-P)和导管腺癌(DAP)患者,发生基因组不稳定,错配修复基因及同源重组修复基因(特别是BRCA2基因)突变比例较高,另外局部进展及转移性前列腺癌患者携带前列腺癌遗传性胚系突变的概率也高于局限性前列腺癌,因此我们建议以上低风险患者也进行基因检测。4,前列腺癌基因检测就只能提示遗传风险吗? 2020年FDA批准奥拉帕利用于治疗携带有害或疑似有害胚系或体系同源重组修复(HRR)基因突变、既往接受恩杂鲁胺或阿比特龙治疗后进展的转移性去势抵抗前列腺癌(mCRPC)患者。同时,多项研究提示携带有HRR基因突变患者对于铂类化疗效果佳;另外多项研究提示CDK12基因改变、MMR基因改变患者可能对于免疫治疗效果较好。基于以上信息可以看出,基因检测不仅仅只能提示遗传风险,还能够助力前列腺癌患者精准治疗选择。5,前列腺癌患者若仅采取内分泌治疗是否就不用进行基因检测了? 内分泌治疗是前列腺癌中经常采取的一种治疗方法,有研究表明转移性去势抵抗前列腺癌(mCRPC)中RB1基因突变/缺失与更差的生存期及阿比特龙或恩杂鲁胺更短的治疗时间有关;AR基因扩增/配体结构域变异及TP53基因突变也与前列腺癌阿比特龙及恩杂鲁胺敏感性降低相关。 所以若采取内分泌治疗也建议进行基因检测,以及时发现对内分泌治疗耐药的患者。若基因检测结果提示存在以上耐药基因改变,可能提示患者需要及时更改敏感有效的治疗方案,如化疗、靶向药物治疗或免疫治疗,或早期联合应用。6,前列腺癌免疫治疗需要进行基因检测吗? NCCN指南推荐局部进展、转移性及mCRPC患者进行MSI-H/dMMR检测,如确诊为MSI-H或dMMR型,mCRPC患者可在特定治疗阶段考虑帕博利珠单抗免疫治疗。FDA批准帕博利珠单抗单药治疗tTMB-H(组织TMB≥10个突变/Mb),既往治疗后疾病进展且没有令人满意替代治疗方案的不可手术或转移性的成人和儿童实体瘤患者。以上批准信息均表明基因检测水平标志物TMB/MSI-H/dMMR均可预测免疫检查点抑制剂疗效,所以mCRPC患者考虑采取免疫治疗时,建议进行基于NGS的基因检测。7,前列腺癌患者需要检测哪些基因呢? 应根据患者的临床特征和治疗需求来决定检测哪些基因,若患者想知道是否是家族遗传相关前列腺癌,建议行DDR相关基因(BRCA2、BRCA1、ATM、MSH2、MSH6、GEN1、FANCA、CHEK2等)和HOXB13基因的胚系突变检测;若是考虑药物敏感性相关基因基因检测,推荐行DDR相关基因的胚系和体细胞突变检测,以及和其他药物敏感性相关基因(AR,TP53,RB1,PTEN等)的体细胞突变检测。我们中心依据目前国内外研究中检测出的前列腺癌高频突变基因,从中挑选出具有指导治疗方案选择的66个基因(包括AR,TP53,RB1,PTEN,DDR基因等),转化成前列腺癌特异性基因检测panel,该panel基因数目精简,但涵盖面广,可以帮助医生和患者以最低医疗成本实现个性化精准治疗方案,从而改善医疗效果,使精准医疗惠及更多PCa患者。8,前列腺癌患者基因检测样本如何选择?血液或者组织?原发灶或者转移灶?新鲜组织或者石蜡组织? 对于局限性或局部进展性的前列腺癌患者,由于疾病处于早期阶段、肿瘤负荷较低,此时外周血的循环肿瘤细DNA含量低,基因突变的检出率和准确度也相对较低,推荐采用穿刺组织或者根治术组织作为基因检测的样本。原先保存的石蜡包埋组织样本一般能满足检测需求,但最好选择近2年内保存的石蜡组织样本。对于晚期前列腺癌患者,若存在远处肿瘤转移,转移灶肿瘤组织是公认的最佳基因检测样本,但骨转移灶、淋巴结转移灶的标本取样难度较大,而且存在创伤性,同时也不适合连续性监测。但此阶段的患者,通常全身肿瘤负荷相对较高,血液样本能检测出较高浓度的循环肿瘤DNA,基因检测的阳性率及准确度更高,能基本反应转移灶组织检测基因改变特征。同时,血液样本可以更好的反应多发转移灶基因组学的整体情况。总而言之,有经验的临床医生会根据前列腺癌患者的实际病情和治疗目标,选择最合适的检测样本和基因组合,进行有助于临床治疗决策的基因检测。
前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤。在美国,其发病率居男性恶性肿瘤的首位,死亡率占第二位[1]。近年来,我国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势[2]。1998年中国前列腺癌发病率为3.52/10万,至2008年发病率增加了212.5%,达到11.00/10万,10年间的年增长比例为12.07%[3];1998年中国男性前列腺癌死亡率为1.81/10万,2008年增加了124.9%,达到4.07/10万,年增长率为8.44%[4]。与欧美国家不同的是,中国新确诊患者中晚期比例更高,这将对我国前列腺癌患者的治疗效果及长期生存产生直接影响[5]。如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题。前列腺穿刺活检仍是确诊前列腺癌的金标准[4]。临床上使用最为广泛的是经直肠超声引导下经直肠或经会阴前列腺系统穿刺活检[6]。随着影像学技术的进展,多参数MRI[7]、超声造影[8]、超声弹性成像[9]引导的靶向穿刺技术、多参数MRI和TRUS融合穿刺技术有效提高了穿刺阳性率,其应用越来越广泛。图1.前列腺及周围脏器组织的解剖一、前列腺穿刺活检的目的和意义前列腺癌是一种可以筛查的恶性肿瘤,主要依靠血清前列腺特异性抗原(PSA),直肠指检(digital rectal examination,DRE),经直肠前列腺超声(transrectal ultrasonography,TRUS)等。近几年,随着科技的进步及影像学技术的发展,许多新的指标如前列腺癌抗原3(prostate cancer antigen 3,PCA3)[10]、前列腺健康指数(prostate health index, PHI)[11],新的技术如多参数MRI[7]、超声造影[8]、超声弹性成像[9],被发现可以提高前列腺癌的预测准确性。然而,所有的检验指标或影像学技术都有一定概率的假阳性和假阴性率,目前尚无一种检验指标或影像学技术可以诊断前列腺癌。前列腺穿刺活检后的病理是确诊前列腺癌的金标准。图2.经会阴前列腺穿刺入路模式图二、前列腺初次穿刺指征2016年参照国外的指南,专家共识制定的前列腺穿刺指征包括:①DRE发现前列腺可疑结节,任何PSA值;②TRUS或MRI发现可疑病灶,任何PSA值;③PSA>10μg/L;④PSA 4~10μg/L,f/t PSA可疑或PSAD值可疑。然而,中国前列腺癌联盟(CPCC)开展的一项前列腺穿刺活检现状调查结果显示,我国前列腺穿刺活检患者与欧美国家相比具有PSA高、前列腺体积小、Gleason评分高、阳性率低等特点[12]。完全依照之前的前列腺穿刺指征,我国前列腺穿刺活检的阳性率明显低于国外。结合最新的文献和影像技术进展,在临床实践中,前列腺穿刺活检指征得到了改进。未来需要根据国人前列腺穿刺患者的特点以及近几年的研究进展,制定新的前列腺初次穿刺指征。TRUS是一种简便易行的引导前列腺穿刺和预测前列腺癌的影像学技术,传统的TRUS为二分法即阴性和阳性,本团队研究发现,将TRUS定为五级,较二分法对前列腺癌的预测价值明显提高[13]。超声造影通过血流进出快慢及分布可显示肿瘤的位置,本团队研究显示超声造影较传统TRUS的预测价值更高[14],对于PSA灰区患者可进行常规检查。近几年,多参数MRI成为前列腺癌尤其是临床有意义前列腺癌预测的新技术。2018年,发表在新英格兰杂志上的多中心临床研究显示对于PSA小于20 μg/L,DRE无包膜外侵犯的患者,多参数MRI宜常规检查,并可作为是否需要进行穿刺的依据[15]。未来需要深入研究多参数MRI对中国前列腺癌的预测价值及作为常规筛查项目的必要性和可行性。前列腺癌的预测需要综合多个指标进行,例如年龄,PSA,%fPSA,DRE,前列腺体积,TRUS,超声造影,多参数MRI等,多种基于上述指标建立的模型被用于预测前列腺穿刺结果[16-18]。未来需要建立多中心验证的适合中国人的前列腺癌预测模型。图3.前列腺癌MRI影像。a: T2WI序列示前列腺左侧外周带低信号灶;b: DWI序列示前列腺左侧外周带明显高信号灶;c:ADC序列图示前列腺左侧外周带低信号灶;d: DCE-MRI序列示早期明显强化灶。三、前列腺穿刺活检术的实施1.前列腺精准、安全穿刺活检-经会阴途径:经直肠超声引导的前列腺穿刺活检包括经会阴和经直肠途径。之前的文献报道,经会阴和经直肠两种穿刺途径的阳性率类似,并发症和优缺点各有特殊性[19]。本团队近期分析了我院开展的6295例前列腺穿刺活检患者的临床数据,经直肠组2135例,经会阴组4160例,结果显示,与经会阴组相比,经直肠组患者虽然PSA更高,年龄更高,但总阳性率和Gleason评分大于7分的比例,两组差异无统计学意义,而对于PSA小于10 μg/L的患者,经会阴组的总阳性率和Gleason评分大于7分的比例更高,差异有统计学意义。究其原因,这种差异可能是两种途径的穿刺盲区(易漏诊区)引起的。经直肠途径容易漏掉前列腺前角和后正中位置的肿瘤,经会阴途径容易漏掉前列腺基底部的肿瘤。我们团队的研究结果显示肿瘤仅位于前角和后正中的比例明显高于仅位于基底部的比例,提示,与经会阴途径相比,经直肠途径所致的漏诊率更高。此外,经会阴途径也更契合后续的前列腺癌低侵袭性治疗(如冷冻消融,不可逆电穿孔)。因此,经会阴前列腺穿刺活检可能是更有应用前景的穿刺方法。图4.两组前列腺穿刺途径穿刺盲区(易漏诊区)示意图。a.经会阴途径;b.经直肠途径2.前列腺精准、安全穿刺活检-靶向联合系统穿刺:传统的前列腺系统穿刺活检是在TRUS引导下进行的区域穿刺,存在假阴性、漏诊高危前列腺癌和过度诊断的缺点。如何在提高穿刺阳性率的同时避免过度诊断是前列腺癌早期诊断中面临的巨大挑战。近年来,以超声造影、超声弹性成像和多参数MRI为靶向的前列腺穿刺活检术在发现有临床有意义前列腺癌、避免过度诊断方面展现了明显的优势。2020年3月,发表在新英格兰杂志上的多中心临床研究显示前列腺靶向穿刺活检能够增加临床有意义前列腺癌的检出率而且减少临床无意义前列腺癌的检出率,仅行前列腺靶向穿刺或仅行系统穿刺均会不同程度地漏诊临床有意义的前列腺癌。前列腺系统联合靶向穿刺活检是更加理想的穿刺模式[20]。为了克服MRI引导靶向穿刺操作复杂,价格昂贵的缺点[21],MRI/TRUS融合技术应运而生。融合穿刺包含系统融合和认知融合,部分研究显示,两种融合方法的穿刺阳性率差异无统计学意义[22],但是,该结果需要前瞻性随机对照试验结果的验证。此外,系统融合和认知融合各自的适应症也需要进一步研究。关于穿刺针数,专家共识建议前列腺体积在30~40 ml的患者,需要接受不少于8针的穿刺活检,一般推荐10~12针系统穿刺作为基线(初次)前列腺穿刺策略[23]。影像学异常的部位可增加2-3针。图5.经会阴前列腺穿刺活检模版模式图3.前列腺精准、安全、无痛穿刺活检新模式-仁济泌尿日间模式:目前国内大多数中心仍然采用局麻或前列腺周围阻滞麻醉下的前列腺穿刺活检。然而,在前列腺穿刺过程中,大多数患者会感受到穿刺区域的剧烈疼痛,甚至出现疼痛难惹,血管迷走神经反射[24],如呕吐、心动过缓和血压下降等。这种不良反应也会导致患者的配合度下降,穿刺精准度随之降低。为了减轻患者的不适及提高患者满意度和依从性,本团队采用了静脉麻醉下的前列腺穿刺活检术。静脉麻醉需要住院方可开展,为此,本团队建立了静脉麻醉下经会阴前列腺穿刺活检不过夜日间手术管理模式。该模式依托医院的日间手术管理中心和日间病房等公共平台,按照科室建立的日间流程进行,在泌尿诊疗中心开展手术,结果显示,该临床路径下患者接受度,配合度和满意度更高,适合推广开展[25]。图6.前列腺穿刺活检日间流程。4.前列腺穿刺活检的术前准备:首先是预防性抗生素的应用。在进行前列腺穿刺活检术之前,应常规口服或静脉预防性应用抗生素,喹诺酮类抗生素是首选,穿刺术前1天和术后3天可常规使用喹诺酮类抗生素。其次是肠道准备。经直肠前列腺穿刺活检前清洁灌肠是常规操作,经会阴前列腺穿刺活检前开塞露可代替灌肠。最后是围手术期抗凝及抗血小板药物的使用。对于经直肠穿刺的患者,尽管有前瞻性研究结果表明,前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重出血的风险[26],但多数学者仍建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物。阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用3~5d,氯吡格雷应停用7d,噻氯匹定应停用14d[27-28],双香豆素建议停用4~5d[29]。对于经会阴前列腺穿刺的患者,上述药物可不停用。参考文献[1]Siegel RL, Miller KD, Jemal A. 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前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。随着人口老龄化、环境变化以及生活方式的日益西化,前列腺癌发病率逐年上升,已经成为严重影响老年男性健康生活的常见疾病。随着前列腺特异性抗原(PSA)筛查的广泛开展,局限性前列腺癌的比例逐渐升高,而且高龄患者,或伴随糖尿病、高血压等内科疾病的患者亦逐渐增多。根治性前列腺切除术和放疗是局限性前列腺癌的首选治疗,但尿失禁和勃起功能障碍等并发症发生率高,可能严重影响患者的生活质量。主动监测也是治疗局限性前列腺癌的可选方案,但患者需要承担肿瘤有可能发展的风险。前列腺冷冻消融术治疗前列腺癌新技术前列腺冷冻消融术治疗前列腺癌是美国近十余年来新发展的微创治疗技术,因其具有创伤小、效果佳、并发症少、康复快、便于重复治疗等特点,在美国等发达国家已经得到广泛临床应用。随着医学影像学、3D打印和前列腺穿刺技术的进展,前列腺癌靶向冷冻消融术亦已经成为可能,鉴于其创伤更小,安全性更好,疗效确切,是高龄或伴随疾病较多或不愿接受根治性手术或放射治疗的前列腺癌患者新选择。虽然我国前列腺冷冻消融术起步较晚,但在少数诊治中心已经积累了很好的临床应用经验。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科就积极探索并成功开展了该治疗。2013年,仁济医院泌尿科薛蔚主任和董柏君博士赴美国MD安德森癌症中心泌尿外科访问学习了冷冻手术并引进了目前中国最先进的冷冻治疗系统。2014年6月至2016年12月,共完成前列腺冷冻消融手术112例,其中早期前列腺癌65例,局部进展性前列腺癌32例,晚期前列腺癌15例,病人随访结果显示,肿瘤控制效果良好,无尿失禁等并发症。根据仁济泌尿发展特点,目前学科重点开展低危局限性前列腺癌的靶向冷冻治疗,而且已经作为日间手术推广。两位高龄老人成功接受手术2016年8月8日,来自美国MD安德森癌症中心泌尿外科的冷冻手术指导老师John Ward教授访问了仁济医院泌尿科,现场观摩了两例高龄前列腺癌患者的前列腺冷冻消融手术。两位患者年龄分别是84岁和86岁,均为体检发现前列腺癌。根据目前的前列腺癌诊疗规范,首选内分泌治疗,可以行手术切除双侧睾丸或注射药物抑制睾丸功能以剥夺机体雄激素从而抑制前列腺癌细胞生长。该方法虽然简单,但一方面,雄激素抑制后,所有患者都将面临潮热、乏力等药物副反应,部分患者将出现糖尿病、骨质疏松等代谢异常甚至心血管疾病,另一方面,所有患者在2~3年内都将面临治疗抵抗,被抑制的前列腺癌细胞将再一次恢复生长,而且没有有效的治疗方式。经过仁济医院泌尿系肿瘤多学科联合诊治(MDT)团队的讨论,建议患者选用前列腺冷冻消融术。手术采用美国Endocare公司Cryocare氩氦刀系统,主要包括冷冻系统、影像导航系统、测温监控系统和尿道保护系统。手术时,在经直肠超声引导下,将冷冻消融探针穿刺至术前影像学检查和穿刺病理证实肿瘤区域,启动氩气降温,于10几秒内在局部形成-100℃以下的极低温区域,形成冰球,覆盖、包裹住整个肿瘤组织,使前列腺癌细胞内外迅速形成冰晶,直接冻死癌细胞。12~15分钟后,再启动氦气,瞬间将温度提升至22℃以上,使前列腺癌细胞内的冰晶溶解,引起前列腺癌细胞破裂、死亡。一般通过两个冷冻—复温过程,即可杀灭靶目标内的肿瘤细胞。由于冷冻治疗过程仅限于前列腺或前列腺局部,对周围组织和器官并没有过多影响,没有出血,也没有手术切口,手术时间90分钟。手术结束后,John Ward教授对仁济医院泌尿科开展的该项新技术表示充分的肯定,并希望开展多中心国际合作,以更好的总结和推广该项技术,造福前列腺癌患者。两名患者术后一天出院,术后留置导尿管一周,拔除尿管后顺利排尿,高兴的与手术医生拍照留念。术后两名患者均不用接受任何其他辅助治疗,术后一月和三月复查,肿瘤控制满意。其中,86岁的患者在复诊后还特地到医院病人接待中心,表达对仁济医院泌尿科前列腺癌诊治团队的感激之情。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科主任薛蔚教授介绍,前列腺冷冻消融术治疗局限性前列腺癌与根治性手术及放疗相比,其主要优势为:①微创,损伤小,安全性高,只需要经皮肤插入冷冻探针;②手术最大限度地减少了疼痛、出血等并发症,病人恢复快;③仅限于前列腺或前列腺局部,对周围组织和器官并没有过多影响;④手术可重复进行,并能用于治疗因为年龄或其他健康问题而无法手术或放疗的患者;⑤在适合的前列腺癌病人群中可获得非常满意的疗效,患者肿瘤的局部控制情况、5年和10年生存率与根治性手术及放疗相似。因此该治疗方式符合精准医学微创、安全性高的特点,能达到以较低的手术风险,获得良好肿瘤消除的效果,为高龄、局限性前列腺癌患者提供了新的治疗方案。前列腺癌治疗的发展前景上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科是国家卫生部临床重点专科、211工程重点建设学科,其在泌尿系肿瘤的诊治,尤其在前列腺癌的诊治方面,具有悠久的历史和自身的特色。科室在原有高难度前列腺癌根治手术的基础上,通过和美国最好肿瘤医院MD安德森癌症中心合作,引进了前列腺冷冻消融治疗系统。仁济医院泌尿科主张前列腺癌的多学科联合个体化综合诊治:外科手术联合局部微创及最新靶向药物治疗;诊疗综合影像、病理、放射及肿瘤内外科学专业知识;同时考虑患者生活方式和其他健康问题,为其量身打造治疗计划,确保患者获得最佳治疗和疗效。在冷冻消融靶向微创治疗局限性前列腺癌成功开展的同时,仁济泌尿的前列腺癌诊治团队已经瞄准了更代表国际发展前沿的肿瘤免疫治疗领域。冷冻消融治疗肿瘤主要包含两方面内容:细胞损伤和免疫调控。冷冻消融致肿瘤局部冰晶形成,肿瘤细胞破裂,释放抗原,因此可能激发机体免疫反应,为控制肿瘤复发、转移和进行综合治疗,提供了新的思考和策略。目前,仁济医院泌尿科已经开展转移性前列腺癌行全身抗肿瘤治疗同时联合前列腺癌局部冷冻消融治疗,还开展了治疗抵抗前列腺癌患者的靶向冷冻消融手术治疗,并拟开展纳米技术辅助下的前列腺冷冻消融手术,为难治性前列腺癌提供新的治疗选择和更好的疗效。2017年3月,上海市重点科普期刊《科学生活》重点报道了仁济医院此项新技术。
案例患者,男,62岁,2017年10月确诊为局部进展性前列腺癌,确诊时PSA:15.8 ng/mL,Gleason评分:4+5=9。患者先接受了药物去势联合抗雄药物治疗五月,PSA下降并维持在2 ng/mL左右。2018年3月,患者接受根治性前列腺切除术,术后继续进行全雄阻断治疗, 术后一月患者PSA降至0.018 ng/mL。但随后患者PSA进行性升高,术后五月PSA又升高至2 ng/mL。基于大PANEL的精准医疗患者排尿困难、盆腔疼痛进行性加重,影像学检查提示前列腺癌局部复发伴淋巴结转移和骨转移。患者于2018年8月接受了经尿道前列腺电切(TUR-P)手术,电切手术组织样本在某基因检测公司进行417个基因的Panel检测,检测结果如下:基于该基因检测结果,原主诊医生建议患者使用靶向药物依维莫司治疗。但患者服用1月后PSA持续升高,9月17号PSA上升至10.68 ng/mL,盆腔疼痛症状持续加重,需止痛药物治疗,同时发现尿液自肛门排出。为寻求进一步治疗,患者转赴上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科就诊。前列腺癌特异Panel检测结果鉴于患者对传统ADT治疗快速耐药且疾病快速进展,考虑患者存在雄激素受体(AR)通路改变或DNA损伤修复基因缺陷等治疗抵抗可能,仁济医院泌尿科建议患者行基于外周血循环肿瘤DNA(ctDNA)的普晟泰TM-前列腺癌精准诊疗66基因检测, 检测结果显示,该患者确实存在靶向AR治疗抵抗和DNA修复基因缺陷(CDK12突变)。同时,患者此前基因检测所使用的电切手术组织样本也接受了普晟泰TM-前列腺癌精准诊疗66基因检测,检测结果与基于外周血ctDNA的检测结果高度一致。另外,患者根治性前列腺切除手术组织样本亦进行了普晟泰TM-前列腺癌精准诊疗66基因检测,检测结果发现,该患者在初治阶段,肿瘤组织中就存在DNA修复基因CDK12突变等治疗抵抗的分子基础。结果解读1. AR基因雄激素受体(AR)属于核受体超家族中的类固醇受体。AR基因一般由四个结构域组成:N端转录激活区、DNA结合区、铰链区和配体结合区。AR 基因扩增使得 AR 对雄激素的敏感性提高,使得肾上腺细胞分泌的低浓度水平的雄激素仍可引起应答。AR基因的p.L702H/p.T878A/p.T878S/p.W742C 突变都位于AR基因的配体结合区域,是去势抵抗型前列腺癌患者的热点突变形式,属于功能性获得激活突变,提示患者可能对阿比特龙/恩杂鲁胺耐药。2. CDK12基因CDK12属于DNA损伤修复(DDR)基因,编码一种细胞周期蛋白依赖性激酶12,是一种蛋白激酶,参与各种细胞过程,包括DNA损伤反应、发育和细胞分化等。研究[Eur Urol 69:992-5, 2016] 发现在DDR基因存在突变的情况下,个体对铂类药物敏感性会比野生型患者增强。近期研究 [Cell. 2018 Jun 14;173(7):1770-1782.e14]发现有CDK12双等位基因缺失的肿瘤包含了更多的免疫细胞,表面也有更多的称为新抗原的蛋白质碎片,对免疫治疗药物帕姆单抗的反应明显更好。另外,检测结果显示多个DNA损伤修复基因发生突变,如BLM、POLE、HDAC2、FANCD2、NBN、MLH3、POLD1、MSH6,提示患者可能对铂类化疗获益明显。临床治疗方案基于本次基因检测结果,患者从2018年10月12号开始使用铂类药物化疗,化疗一疗程后,10月28号检查PSA降至 3.48 ng/mL,且盆腔疼痛症状明显缓解,停止服用止痛药物,患者自我感觉明显好转。临床评语该前列腺癌患者临床特征表现为局部晚期,Gleason评分9分,而且PSA并不高,发病年龄相对较轻。在新辅助内分泌联合手术的积极治疗下,患者并未获得显著临床获益。在精准医学时代,我们医生和患者都希望这样的患者,能获得更好的治疗。但从该患者的诊疗过程中,我们对精准医学的临床应用,还有很长的路要走。首先,精准医学基因检测选用组织还是选用外周血。本例患者,基于外周血cfDNA的基因测序,取得了很好的结果,国际上亦有越来越多的研究结果显示,液态活检在肿瘤治疗中具有很好的价值,但是否具有普适性,尚缺乏足够的证据。第二,精准医学基因检测测什么,选用所有肿瘤相关基因,还是选择肿瘤特异基因?本例患者的治疗过程,以及仁济医院的初步数据分析显示,基于前列腺癌特异的多基因Panel检测,更好的帮助医生临床诊治,让诸多难治性患者再次获得生命的希望。最后,精准医学检测什么时候测?当前列腺癌患者治疗抵抗时,国际专家共识建议测;转移性前列腺癌,国际专家共识也已经建议测。回顾该患者的治疗过程,如果其在确诊局部进展性前列腺癌时,就行前列腺癌特异基因Panel检测,其系统治疗的方案就需要重新考虑,可能其治疗的过程和结果会不一样。与本患者类似的病例,在我们的临床工作中并不少见。希望精准医学的快速进展,能为这部分患者的治疗,提供更好的个体化治疗方案,改善患者的生存质量,延长患者的生存时间。同时,我们能更好的收集整理好这部分病人的资料,最好设计开展全国多中心研究,为中国前列腺癌患者的精准诊疗提供中国人自己的循证学依据,切实提高中国前列腺癌的诊治水平!
2017年5月4日,上海新民晚报报道了仁济泌尿前列腺癌诊治新模式,题为“前列腺癌治疗新航标-国际泌尿学界主张多学科联合个体化综合诊治”。该报道强调了前列腺癌诊治的新技术-前列腺靶向冷冻消融手术和相关的免疫治疗,最重要的是多学科合作的个体化综合诊治模式,目前肿瘤已进入精准医学模式,前列腺癌的诊治发展更快,相应的精准局部治疗,根据基因检测结果选准靶向药物,新型内分泌治疗等一系列治疗为众多前列腺癌患者提供了个体化综合治疗的可能。希望在仁济泌尿前列腺疾病诊治团队的努力下,中国更多的前列腺癌患者能获得活的更长又活的更好的精准治疗。
国内外前列腺癌概况前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤。在西方国家,前列腺癌发病率居男性恶性肿瘤的首位,死亡率居于第二位;在中国,其发病率和死亡率也正逐年升高,也以成为严重影响男性健康的重要疾病。近年来,随着前列腺癌筛查的逐步开展,早期和年轻前列腺癌患者的数量逐渐增加。前列腺癌保留前列腺的精准、微创治疗前列腺癌的治疗方式主要包括根治手术、放疗、内分泌治疗、化疗和局部治疗等。以前列腺冷冻消融术为代表的局部治疗,因其创伤小、恢复快、疗效确切,受到越来越多泌尿外科医师的重视和前列腺癌患者的青睐。前列腺冷冻消融术通过冷冻针经会阴杀伤肿瘤,术中恒温的循环水保护尿道,经直肠超声实时监控冷冻范围,可以在杀伤肿瘤的同时保护好正常前列腺和周围器官组织,实现精准治疗。前列腺冷冻消融术后没有伤口,尿控和性功能也能在1周后恢复。自2014年7月起,仁济医院泌尿科已成功开展前列腺冷冻消融术200余例,安全、有效、微创,相关研究成果发表在《中华泌尿外科杂志》上。前列腺冷冻消融术的杀瘤原理和适应症前列腺冷冻消融术通过局部病灶的物理杀伤和继发的全身免疫效应,成为合适前列腺癌患者可选择的根治性治疗方式。主要适应症是局限性前列腺癌,特别是保留尿控和性功能期望值高的年轻患者和不适合根治手术的老年患者。前列腺冷冻消融术还探索性的应用于原发病灶进展明显的难治性去势抵抗性前列腺癌,转移性前列腺癌的综合治疗,并取得了很好的临床疗效。前列腺冷冻消融术会遗漏肿瘤吗?前列腺癌虽然具有多灶性的特性,但多参数MRI联合经直肠超声引导的前列腺穿刺活检术能检出绝大部分肿瘤,尤其是临床显著性肿瘤。冷冻消融术的范围根据多参数MRI、超声造影和穿刺病理共同确定,原则上彻底根治临床显著性肿瘤,最大程度保留患者的正常前列腺组织,避免对周围脏器和血管神经的损伤,保证患者的生活质量。极少量的非临床显著性肿瘤残留或复发,国际上已经证明,只要主动监测,即使不处理,也不会影响前列腺癌患者的生存。仁济医院泌尿科和前列腺癌亚专业仁济医院泌尿科是国家临床重点专科、上海市重点建设学科,2015-2017年复旦大学中国医院专科排名第七,2017年度全国医院互联网影响力专科排名第一。“仁济泌尿”始终以病人利益为前提,以疾病为中心,以亚专业为单位,学科发展专业化、精细化、信息化和国际化。前列腺癌亚专业在薛蔚主任的带领下,发挥专科特色和综合医院优势,注重多学科协作诊治(MDT)、个体化精准诊疗和全程管理,开展“机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术”、“前列腺冷冻消融术”、“高危或局部进展性前列腺癌的新辅助治疗”、“转移性前列腺癌的分子诊断和精准医疗”等特色医疗技术,在有效治疗肿瘤同时,保证患者的生活质量,切实提高前列腺癌诊治水平。董柏君副主任医师简介董柏君,博士,硕士生导师,上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科副主任医师。2011-2013年,美国MD安德森癌症中心博士后。现任国际冷冻学会委员,中国抗癌协会肿瘤介入消融专家委员会委员,上海泌尿外科青年委员会副主任委员,中华医学会泌尿外科分会青年委员,中国医师协会泌尿外科医师分会青年委员。主要从事泌尿系肿瘤特别是前列腺癌的临床诊治和研究,擅长前列腺癌的早期精确诊断和保留前列腺功能的微创治疗,聚焦前列腺癌进展转移耐药的分子机制及靶向干预。以负责人申请国家自然基金面上项目1项、省部级科研项目2项、上海市卫计委和市教委项目各1项,以第一或通讯作者发表SCI收录论文27篇,获2017年上海市人才发展资金资助。
前列腺位于膀胱下方并包绕着尿道,直肠指检时通常可以被触摸到。健康的前列腺只比栗子稍大。前列腺癌好发于老年男性,在欧美发病率高,居男性恶性肿瘤发病率第一位、死亡率第二位,我国前列腺癌发病率较欧美国家低,但是疾病致死率高。与西方国家相比,我国更多的前列腺癌患者在确诊时已是进展期。并且在中国,由于生活方式西方化和人口的老龄化,近年来我国前列腺癌发病率逐年上升。前列腺癌的危险因素尚未完全明确,但是与年龄增长、种族、高脂肪饮食、家族史等有着密切的关系。前列腺癌早期多无明显症状,但由于前列腺包绕着尿道,所以前列腺癌有时可引起不同程度的下尿路症状,包括尿频、尿急、排尿困难、甚至血尿,尿痛等,与良性前列腺增生难以鉴别。直肠受压时还可出现排便困难。前列腺癌转移至身体其他部位时可引起转移灶的症状,部分患者是以转移灶的症状就医,而无前列腺局部原发症状。最常见的转移灶症状是骨痛,多发生于椎骨(脊柱的骨头)、骨盆或肋骨。在一些病例中,转移性前列腺癌可引起病理性骨折,甚至截瘫。直肠指检+血清前列腺特异性抗原(PSA)检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。绝大部分前列腺癌发生于外周带,直肠指诊易于发现。规范的直肠指诊应包括:前列腺大小、表面是否光滑、腺体的质地、中央沟情况、有无结节。PSA是一种激肽释放酶样丝氨酸蛋白酶,几乎完全由前列腺上皮细胞分泌,因此PSA是一种器官特异性而非肿瘤特异性标记物。前列腺炎、良性前列腺增生和前列腺癌均可导致总PSA水平升高。血清总PSA水平>4.0ng/ml为异常,血清总PSA水平越高,前列腺癌的可能性越大。血清总PSA水平介于4~10ng/ml称为灰区, 灰区内的患者可进一步参考fPSA/tPSA的比值,fPSA/tPSA<0.1,则该患者发生前列腺癌的可能性高达56%;相反,如fPSA/tPSA>0.25,发生前列腺癌的可能性只有8%。为防治假阳性,PSA检查应在直肠指诊后1周,膀胱镜检查、导尿等操作48小时后,射精24小时后,前列腺穿刺1个月后进行。 此外,经直肠超声和核磁共振(MRI)等影像学检查可以作为辅助诊断的手段。经直肠超声典型的前列腺癌征象是外周带存在低回声结节。经直肠超声虽简单易行,但是在诊断前列腺癌方面的敏感性和特异性并不十分理想,因此不可替代其他检查。 MRI在前列腺癌诊断中的敏感性高于CT。MRI可显示前列腺包膜的完整性、及盆腔淋巴结受侵犯情况,对于临床分期有重要意义。MRI选择T2加权,高信号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区、前列腺带状结构破坏、外周带与中央带界限消失时,应考虑前列腺癌的可能。前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准。首次增高的PSA水平不应该提示立即进行前列腺活检,而应该于几周后在同一实验室、同一标准实验条件和同一实验方法下再次检测PSA水平。目前认为标准的前列腺穿刺活检应在超声的引导下完成。前列腺穿刺活检的指征包括直肠指检发现异常结节;影像学检查发现异常影像;PSA>10ng/ml;PSA介于4~10ng/ml, fPSA/tPSA<0.15等。综上所述,前列腺癌的早期诊断依赖于在高危人群中进行适当的筛查,并且严格根据指征进行前列腺穿刺活检。因此,患者不必谈癌色变,更不必盲目地进行前列腺癌的过度筛查。早期前列腺癌只要得到及时、正确的治疗和干预,基本都可获得令人满意的预后。
基本情况患者,男,69岁,11年前(2008年3月)确诊为转移性前列腺癌,全身多发淋巴结转移和骨转移,确诊时PSA:253 ng/mL,Gleason评分:4+3=7。2008年4月患者接受双侧睾丸切除术联合抗雄药物治疗,PSA下降最低至0.02 ng/mL左右。2009年7月,患者PSA开始持续升高,停用抗雄药物。2009年10月至2011年9月接受磷酸雌莫司汀治疗直至PSA再次升高。2011年11月至2012年5月患者接受了10个疗程的多西他赛全身化疗,但2012年7月PSA再次升高。2013年3月患者开始接受阿比特龙治疗,PSA逐步下降,但1年后再次升高。患者继续接受阿比特龙治疗直至2016年5月,期间分别接受了骨转移灶放疗和前列腺原发灶的质子重离子治疗,再次尝试了磷酸雌莫司汀治疗。2016年5月至8月,患者接受了雌激素联合地塞米松的二线内分泌治疗,2016年8月至10月,患者接受了恩杂鲁胺治疗,但治疗效果不佳,PSA进行性升高。2016年11月至2017年3月,患者再次应用(6疗程)多西他赛化疗,PSA稳定;2017年4月至6月,患者还应用了卡巴他赛化疗,PSA稳定,但骨髓抑制、疲乏副反应明显,患者不能耐受。基于大Panel的基因检测由于恩杂鲁胺、卡巴他赛相继治疗失败,2017年8月患者首先接受了508基因Panel的外周血cfDNA检测,检测结果如下:基因碱基突变氨基酸突变靶向用药提示LCKc.[1438C>T]p.[R480C]无根据该检测结果,主诊医生和乳腺癌治疗相关专家与患者进行了充分的讨论和沟通,尝试了理论上可能有效的络氨酸激酶抑制剂依维莫司口服药物治疗。患者应用该治疗方案后,口腔溃疡等副反应明显,腰部疼痛症状日益加重,PSA翻倍升高至600 ng/ml以上。患者随后还尝试了PD-1抑制剂和抗新生血管生成抑制剂阿昔替尼的治疗2个月,患者临床疼痛症状继续加重,影像学提示后腹膜淋巴佳增大明显,PSA升高至700 ng/ml以上。cfDNA检出LCK基因突变,该基因文献报道与HER2阳性的乳腺癌发生发展相关。未检出靶向用药相关基因突变及遗传性肿瘤相关基因致病突变。前列腺癌特异Panel检测结果鉴于患者对多种前列腺癌治疗常用药物都已耐药,面临下一步治疗方案选择,主诊医生建议患者进行基于外周血循环肿瘤DNA(ctDNA)的前列腺癌特异Panel普晟泰TM-前列腺癌精准诊疗66基因检测, 检测结果显示,该患者存在靶向AR治疗通路和DNA损伤修复通路基因的临床意义未明突变。基因检测结果解读1.AR基因AR基因编码雄激素受体,由四个结构域组成:N端转录激活区、DNA结合区、铰链区和配体结合区(与雄激素结合区域)。AR 基因的扩增和点突变尤其是位于配体结合区域的热点突变p.L702H/p.T878A/p.T878S/p.W742C提示患者可能对阿比特龙/恩杂鲁胺/比卡鲁胺耐药。FOXA1和NCOR2是AR与靶DNA结合的共辅助阻遏因子,负向调控AR,在CRPC中常与AR基因共同突变。2.BRCA2基因BRCA2 是一种参与DNA 损伤修复的抑癌基因,BRCA2基因的突变或缺失可能导致编码蛋白失活,提示患者或能从奥拉帕尼治疗中获益。2016年2月美国FDA 授予奥拉帕尼在前列腺癌中的突破性疗法资格:既往接受过一种基于紫杉类化疗及至少一种最新激素药物治疗的患者中,用于BRCA1/2 或 ATM 基因突变转移性去势抵抗型前列腺癌(mCRPC)治疗。临床治疗方案本次基因检测结果中发现靶向AR受体治疗耐药和BRCA2基因的胚系突变,但不能确定是否为有害变异,对临床提示意义未明。在检测结果的解析中,最初的结果只报告了AR基因变异,并未报告BRAC2的基因变异,原因是对比国际数据库,该患者的BRAC2基因变异未能查见。基于本次基因检测结果以及患者的临床治疗情况,主诊医生建议患者应用靶向BRAC2基因变异的奥拉帕尼药物治疗。患者从2018年6月开始奥拉帕尼治疗,患者疼痛症状于用药三天后明显好转,服药一月后PSA显著下降,由用药前799.8 ng/mL降至362.3 ng/mL。跟踪随访显示,患者9月份PSA持续下降至281.0 ng/mL,11月PSA已降至144 .0 ng/mL,患者恢复正常的工作和生活。临床评语该患者初诊即为高危的转移性前列腺癌,但经过医患双方的共同努力,该患者至今仍然正常的工作和生活。高危的转移性前列腺癌平均生存期小于5年,相较于该生存期,这位患者可以说是一个奇迹。该患者受益于现代医疗水平的进步,受益于前列腺癌新型治疗药物和方式的快速发展,受益于多学科协作(MDT)和精准医学在该患者诊治全程中的体现,也是医患双方相互信任,共同努力抗击癌症,从而获得最佳疗效的典型案例。该患者的前列腺癌靶向药物奥拉帕尼治疗,最初属于不得已而为之,因为两次基因检测,按照现有的医学知识,并不能很好的提示该药物有效。结合该患者的基因检测结果和临床实际治疗效果,综合越来越多的我中心完成基因检测和临床治疗的患者信息后,我们发现,目前“临床意义未明”的中国患者的基因变异,并非真的没有意义。目前我们比对的基因变异数据库,均来自国外,鉴于种族差异和病人群体差异,我们中国人的基因变异肯定有别于西方人群。因此,我们要开展中国人自己的前瞻性研究,获取中国前列腺癌患者精准医学检测的一手资料,结合临床信息数据,深入分析精准医学如何更好的服务中国患者。最后希望这些“临床意义未明”的基因变异,能让我们医生,更全面地认识前列腺癌,也让我们的病人,真正实现个体化的精准诊疗。
案例男,61岁,2011年确诊为前列腺癌并伴有多发骨转移,患者确诊后行手术去势(ADT)联合抗雄药物治疗,PSA下降至0.2ng/mL以下。2016年,PSA上升至8.93ng/mL,进一步检查证实病情进展为转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC),患者接受新型内分泌治疗药物阿比特龙治疗,PSA最低下降至2.44ng/mL,但10个月后PSA再次逐渐升高至8.43ng/mL,考虑阿比特龙治疗失败。患者之后接受了多西他赛化疗,但肿瘤控制不佳,全身骨痛症状进行性加重,PSA逐渐上升,影像学证实骨转移病灶进展。患者阿比特龙和多西他赛治疗失败,考虑患者存在雄激素受体(AR)通路改变、神经内分泌分化或DNA修复基因缺陷等治疗抵抗可能,主诊医生建议患者来到我司进行基于外周血循环肿瘤DNA(ctDNA)的普晟泰TM-前列腺癌精准诊疗50基因检测, 检测结果如下:结果解读1.AR基因雄激素受体(AR)属于核受体超家族中的类固醇受体。AR一般由四个结构域组成:N端转录激活区、DNA结合区、铰链区和配体结合区。AR基因发生 p.L702H/p.T878A/p.T878S 突变,这些突变都位于AR基因的配体结合区域,是去势抵抗型前列腺癌患者的热点突变形式,属于功能性获得激活突变,提示患者可能对阿比特龙/恩杂鲁胺耐药。2.BRCA2基因BRCA2 是一种重要的抑癌基因,在调节细胞周期进程、DNA 损伤修复等生物学途径中起重要作用。检出BRCA2基因在c.5345位置处发生一个A的重复,导致在1782位置的氨基酸发生移码突变,从而可能导致该蛋白发生截断突变。这提示患者或能从奥拉帕尼治疗中获益,这是基于2016年2月美国FDA 授予奥拉帕尼的一项突破性疗法资格:既往接受过一种基于紫杉类化疗及至少一种最新激素药物治疗的患者中,用于BRCA1/2 或 ATM 基因突变转移性去势抵抗型前列腺癌(mCRPC)治疗。此外,国内外已有多项研究表明,发生BRCA1/2 、ATM等DNA损伤修复基因突变的前列腺癌患者,使用铂类化疗获益更显著,检出BRCA2突变提示患者或能从铂类化疗中获益。治疗方案基于本次检测结果,这位患者从2018年2月开始使用奥拉帕尼,用药当天骨痛即缓解,用药1月后PSA由39.16ng/mL下降至33.98ng/ml,患者无需止痛药物治疗,提示奥拉帕尼有效,目前这位患者完全正常生活,PSA逐渐下降,2018年9月复查PSA 14.14 ng/mL。临床评语对于存在DNA损伤修复缺陷的mCRPC患者,可以尝试使用奥拉帕尼进行相关治疗,主要基于以下两点: (1) 奥拉帕尼作为一种新型的口服PARP抑制剂,目前 FDA 已被批准用于卵巢癌/乳腺癌, 主要利用肿瘤DNA修复通路的缺陷,通过合成致死的机制,优先杀死癌症细胞, 这在机制上与前列腺癌有类似。(2) 国内外目前已有多项包括奥拉帕尼在内的PARP抑制剂的III期临床试验在CRPC中进行,而一项II期临床试验 [N Engl J Med 373:1697-708, 2015] 也论证了DNA损伤修复缺陷对于mCRPC患者使用奥拉帕尼获益的必要性。对于mCRPC患者,及时检出DNA损伤修复缺陷等治疗抵抗的分子基因作用通路改变信息,有助于患者选择临床获益更明显的治疗方式,避免不敏感的药物治疗及相关副反应,切实提高患者的治疗效果和生活质量。
11月23日,“仁济泌尿”前列腺肿瘤病友会在上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科门诊会议室顺利召开。仁济医院泌尿科主任薛蔚教授首先致开幕辞:“我们的病友会,致力于打破医患沟通壁垒,建立医患顺利沟通平台,争取为患者提供更好的服务。”随后,董柏君医生、朱寅杰医生针对前列腺癌精准医疗、识癌破腺等领域发表了演讲。仁济医院泌尿科是国家临床重点建设专科、上海市临床重点建设专科,在前列腺癌诊治方面,仁济泌尿始终坚持以病人利益为首位,主张个体化综合诊治和全程管理。这次“仁济泌尿”前列腺肿瘤病友会的举办不仅基于患者对仁济泌尿科的信赖,也是仁济泌尿专家真正以患者为中心,以助患者生命健康为己任的真实体现。前列腺癌是发生于男性前列腺的恶性肿瘤。在全球范围内,前列腺癌位居男性恶性肿瘤的第二位,是对男性老年健康威胁最大的疾病。据上海市疾病预防控制中心的报道,前列腺癌在中国亦快速增长,已跃居泌尿系肿瘤第一位、男性恶性肿瘤第五位。前列腺肿瘤患者多为老年人,对前列腺疾病的相关知识接受度较低。针对这一问题,活动一开始,朱寅杰医生就用生动风趣、通俗易懂的语言为在场的肿瘤患者科普肿瘤知识。对于病人十分关注的饮食问题,朱寅杰医生强调不能矫枉过正,要多摄入优质蛋白质及多种类营养物质,达到饮食均衡,从而增强自身的抵抗力。朱寅杰医师的演讲,加深了现场患者对前列腺癌的认识,为医患顺畅沟通奠定了基础。董柏君医生的演讲,主要针对前列腺癌精准医学的研究进展和临床探索应用。针对当前精准医疗中比较新颖的液态活检概念,董柏君医生指出相对传统的基于肿瘤组织的免疫组化技术来讲,液态活检检测更加便捷高效,而且可以连续性监测,检测结果更能反应疾病状态。目前国内外关于肿瘤基因检测名目繁多,检测的基因组合物包含很多与前列腺癌诊疗价值不大的基因,也增加了患者检测的费用。因此,董柏君医生以临床转化医学的价值为核心,创新性的提出了特异性针对前列腺癌精准医疗基因检测的panel设计,既增加了基因检测对于前列腺癌临床诊疗的特异性价值,也节省了前列腺癌患者进行基因检测的成本,为精准医疗领域现阶段的发展提供了借鉴和方向。演讲结束后,现场患者结合自己的病情以及演讲内容,纷纷向在场的专家董柏君医生、潘家骅医生和朱寅杰医生提出问题,专家们都一一做了耐心细致的回答。随后,专家们又从各自的研究领域以及泌尿外科学科的发展谈了自己的看法。薛蔚主任表示,“仁济泌尿”在发展管理中,最先实施了“专病专治、全程管理”的特色临床诊疗模式。专病专治,医有所专,用科学严谨的科研态度保证了学科质量和学术水平;在全程管理方面,仁济泌尿在前列腺癌的各个发展阶段都有相应的治疗措施,保证了前列腺癌临床诊治及研究的可持续性与实效性。董柏君医生针对前列腺癌的精准医疗指出,“仁济泌尿”很早就开始了相关工作。2015年正式成立了仁济医院泌尿系肿瘤MDT团队,并且坚持每周二召开MDT会议,为前列腺癌患者提供多学科综合诊疗方案,以达到最佳的治疗效果。除此之外,“仁济泌尿”创新性的提出了特异性针对前列腺癌的多基因检测panel设计,并申请了国家发明专利,并通过建立病人个案管理等方式,增强精准治疗的理论依据。针对精准医疗的进展,董柏君医生还特别指出,精准医疗绝不能仅仅停留在单纯的基因组学、蛋白组学等组学研究上。“仁济泌尿”推崇的精准医疗是切实将精准医学的研究成果应用到临床患者的诊疗上,以期为患者提供最佳的诊疗方案。针对精准医疗在国内发展的阻力,董柏君医生指出,目前国际上报导的精准医疗检测数据以及治疗方案并不适用于国内,我们需要在国内政策、科技的支持下,自立自强,依靠各位医学专家的共同努力,构建属于我们国人自己的精准医学体系,为患者带去新的救治方案及治疗希望。“仁济泌尿”目前正牵头开展国内多中心精准医学研究,以期得到中国前列腺癌患者真实的精准医学数据,以期进一步指导中国前列腺癌患者的诊疗。患者只有对自身疾病更加了解,对先进的医疗方案有更加全面的深刻认识,医患沟通才能越来越通畅,医疗效果才会越来越好。这次病友会活动的举办不仅增进了医患之间的感情,也为医患顺畅沟通搭建了很好的平台,希望通过这次活动,医患之间能用理解和信任的心态开展医患就诊的新局面,实现这次活动的真正意义。